jueves, 22 de septiembre de 2016

Endometriosis profunda . Cosas nuevas

En un estudio reciente de cerca de 120 personas se encontró la evidencia que en la endometriosis profunda que tiene nódulos retrocervicales  de mas de 3 centímetros podemos conseguir compromiso del uréter en el 20% de los casos. Por esto en la evaluación usual del fondo de saco y ante la sintomatologia urológica es bueno evaluar la esfera urogenital. Estos nódulos que comprometen el ureter  extrinsecamente  producen fibrosis periureteral  y compromiso de la función renal.

domingo, 18 de septiembre de 2016

Histerectomias complejas por Mioma cervical




        La histerectomia laroscopica compleja por mioma cervical tiene ciertas consideraciones o particularidades importantes a considerar. Primero si tienes un mioma cervical o intraligamentario cervical  modifica la anatomia de la arteria uterina y la del ureter en su porcion inferior .
        Como resuelves  esto con un mioma cervical del tamaño del útero lo primero que realizamos es una ligadura de los ligamentos infundibulopelvico para cortar parte de la vascularizacion uterina. Dos abrimos el ligamento ancho alrededor del mioma y observando la capsula hacemos hemostasia del centro a la periferia con la intencion de no tocar ninguna estructura vascular o nerviosa alrededor del mioma y la unica zona donde hacemos hemostasia en la zona media a la tumoracion para así diseccionar y extraer la tumoracion y posteriormente la extraccion del mioma se hace a traves de una pinza de tirabuzón y el mioma se extrae de la porcion lateral a la porcion media con la intencion de hacer hemostasia del pedículo proximal al utero. Automaticamente esto abre el retroperitoneo y nos permite evaluar las estructuras retroperitoneales con claridad y posteriormente se realiza la hemostasia de la arteria uterina.   Se disecan todas las estructuras retroperitoneles para simplicar la cirugía.

Miomectomia laparoscopica algunas cosas nuevas

       La miomectomia laparoscópica ya actualmente es un estándar en minima invasión y pese a que tecnicamente no hay limitaciones  existes algunos items que vamos a comentar. El primero y muy importante es :
       Si no tiene experiencia no invente ; la miomectomia laparoscópica es una operacion para personal entrenado que implica que conoce bien de tecnicas de hemostasia y ademas tiene habilidades de diseccion y tecnicas de sutura endoscopica. Pero ademas existe detalles como de localizacion de los miomas tales como ; Miomas en cara anterior o posterior tienen mejor pronostico que los cervicales o los miomas laterales porque se encuentran asociados con la arteria uterina y tienen mayor comorbilidad. Otro detalle importante miomas de más
 de 6 cms tienen una situación que implica que el cirujano debe tener habilidades endoscopicas de importancia. Por todas estas caracteristicas la miomectomia laparoscopica pese a que es una cirugía reglada ademas implica muchas habilidades y estrategias quirúrgicas.

lunes, 18 de julio de 2016

Histerectomia laparoscopica algunas estadisticas

Después de tiempo sin escribir del tema quería plantearles algunas realidades . La histerectomia laparoscopica es una operación segura ; la estadística mundial dice que hay menos del 5 % de complicaciones mayores y nosotros en Venezuela estamos muy cerca del 1%.  Es una operación que con los aditamentos adecuados tiene una fase de recuperación mínima y satisfactoria para el paciente y que en las estadísticas de la unidad la recuperación se realiza en el 88% de los casos en un lapso de 1 semana y 12 % necesita las dos semanas . Si comparamos con cirugía abierta que la recuperación esta entre las 4 y 6 semanas ; esto es una diferencia importante.  El hecho de que se realice por laparoscopia implica que se realiza como si operaramos con un microscopio ; es más precisa y menos cruenta y por todas estas razones las posibilidades de éxito son mejores .  En cuanto a la duración de la cirugía
como tal los tiempos son bioequivalentes y dependen de la destreza del cirujano. Por todos estos motivos la histerectomia laparoscopica es el gold estandar de resolución de la patología uterina.

Libro de histeroscopia

En esta oportunidad escribo sobre un libro que realizamos en la unidad que recopila parte de la experiencia de los últimos 15 años en la utilización de este método diagnostico que modifico mi vida cuando realice el curso en Brasil con mi amigo el Dr Paolo Guimaraes .  Este instrumento de 2 a 3 mm de diámetro que entra por el sitio donde se hace la citologia  nos permite evaluar el cuello  uterino, canal cervical , cavidad endometrial y la porción proximal de las trompas . Es un aditamento diagnostico valioso porque nos permite si en la cavidad hay patología planificar la cirugía y los posibles alcances de la misma. En el libro hay capítulos innovadores como la utilización del histeroscopio en Oncologia , la utilización como  Embrioscopio y  el capitulo de patologías raras y nuevas. Los invito a los interesados a adquirir este libro que les servirá como libro de texto para los postgrados futuros y para que lo tengan de consulta en toda una serie de patologías que están cambiando con el tiempo.  Espero que lo disfruten.

lunes, 13 de junio de 2016

CASO DE LA SEMANA

Se trata de una paciente de 51 años 2 gestas 2 cesáreas  quien desde hace 12 años se le diagnostica una miomatosis y por temor a la cirugía se deja evolucionar en el tiempo e ingresa a la unidad después
de ser evaluada  por varios especialistas quienes hablan con la paciente de una Cirugía Abierta tipo  Histerectomia abdominal y la paciente desea Cirugía laparoscópica. La paciente tiene un útero 5 veces mayor que un útero  normal . Entra en el protocolo habitual de miomas y de histerectomia  y posterior al mismo se realiza una  HISTERECTOMIA LAPAROSCOPICA encontrándonos con un  útero 5N el volumen uterino habitual. La cirugía se realiza con los puertos mas altos  por el tamaño uterino y la cirugía se realiza sin complicaciones . La paciente ha evolucionado satisfactoriamente.  Lo importante de este caso son dos temas :  el acceso laparoscopico en úteros gigantes se modifica porque los trocares se posicionan más altos al igual que la cámara y   el otro tema importante es que se pueden necesitar técnicas de hemostasia importante como la ligadura de la arteria uterina cerca de su origen.

Acceso laparoscopico . Generalidades

El acceso laparoscópico son todos los lineamientos necesarios para entrar a la cavidad abdominal de forma segura y eso implica ciertas condiciones del paciente e implica por parte del medico de una metodología reproducible que haga de este procedimiento un procedimiento seguro. Existe un acceso laparoscópico abierto y cerrado , no existe una diferencia importante entre ambos sin embargo el acceso laparoscópico abierto tiene la ventaja de que cualquier lesión intestinal puede ser evidenciada directamente , sin embargo puede ser dificultoso en ciertas pacientes como en la obesidad. La desventaja del acceso laparoscopico cerrado es la complicación del enfisema subcutáneo y la lesión del omento.  Es importante conocer ambos y manejarlos a fin de ofrecer lo mejor para cada paciente.
RECUERDE SI NO HAY ACCESO LAPAROSCOPICO   NO HAY CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN
.

viernes, 3 de junio de 2016

Simulación

Cada vez más la adquisición de destrezas  quirúrgicas se obtienen a través de métodos indirectos en los cuales gracias a Dios no esta involucrado el paciente. Desde hace unos años se usaban simuladores mecánicos ; sin embargo actualmente ademas existen simuladores virtuales que tienen  componentes cibernéticos y simulan también la parte háptica. El problema es su costo y el acceso a la mayoría de los médicos . Estos simuladores mejoran la capacidad espacial y las habilidades espaciales mas no enseñan a operar independientemente de que algunos ofrezcan un ambiente de simulación muy cerca de la realidad. Sin embargo las cirugías dependen del conocimiento anatómico, las habilidades del medico particular y de todas una serie de características individuales que conforman el cirujano. Los simuladores mecánicos como su nombre lo dicen asegurar la mecánica instrumental y garantizan esa interfase normal con el paciente y los virtuales nos acostumbran a la realidad espacial del objeto que exploramos. Sin embargo todavía hay mucho que estudiar sobre la ambientación virtual.

jueves, 2 de junio de 2016

Miomectomia laparoscopica . Cosas de actualidad

Independientemente que todavía en el mundo solamente el 15% de las miomectomias  se realizan actualmente cerradas .  Para las personas que las realizamos laparoscopicamente tenemos una serie de elementos que es bueno considerar. Por ejemplo los miomas fundicos gigantes  no necesariamente responden a una ligadura de arteria uterina ;porque parte de la irrigación  del fondo depende de la circulación del la ovarica a través del infundíbulo -pélvico. Estos pequeños detalles nos pueden ayudar a operar pacientes que tienen miomas en zonas especificas del útero. El conocimientos de estos elementos nos garantiza el éxito de la
cirugía.  Pronto daremos otros tips para miomectomias complejas.

miércoles, 1 de junio de 2016

Técnicas sofisticadas en miomectomias complejas

Ademas de tener aditamentos tecnológicos que nos permiten realizar cada vez más  cirugías complejas existen técnicas especiales que nos permiten realizar estos grandes logros. En el caso de miomectomias gigantes que son miomectomias de miomas que tiene el tamaño completo del útero o de mayor tamaño; el uso de la ligadura de la arteria uterina es una técnica muy importante. En la unidad hacemos casi rutinariamente el abordaje lateral buscando la arteria uterina en su origen justo en la salida de la arteria iliaca interna . Sin embargo esta técnica necesita de conocimiento anatómico y de destrezas de disección  retroperitoneal importantes  y en vista de  esto hemos optado por enseñar el abordaje anterior que es un espacio limitado donde solamente hay dos elementos importantes ; uno la arteria uterina y dos el uréter.  Parece peligroso pero la relación anatómica es fija y ademas el espacio es limitado;
entonces es difícil por no decir imposible confundir los elementos . Piensen en esta técnica cuando tengan casos complejos en donde necesiten hemostasia.